Kaisa-Maria Kimmel: Terveydenhuollon priorisointi poikkeusoloissa – millä perusteella vaikeimmat valinnat tulisi tehdä?


Monessa maassa tehohoidon kapasiteetti ja hengityskoneet eivät ole riittäneet vastaamaan hoidontarpeeseen koronaviruksen epidemiapiikin aikana. Myös suomalaisessa mediassa on pohdittu, miten hoitoon pääsyä priorisoidaan, jos epidemian leviämistä ei saada hidastettua riittävästi. Vammaisjärjestöissä ja perustuslakiblogissa on esitetty huolia vammaisten hoitoon pääsystä koronaepidemian aikana.

Italiassa nuoremmat potilaat on laitettu etusijalle ja Espanjassa henkilökuntaa on ohjeistettu arvioimaan iän lisäksi potilaan arvoa yhteiskunnalle. Ruotsin sosiaalihallitus taas julkaisi ohjeen tehohoidon priorisoinnista poikkeusoloissa. Ohjeen mukaan lähtökohtana on potilaan hoidontarve ja kyky hyötyä tehohoidosta. Kahden yhtä todennäköisesti tehohoidosta selviävän potilaan välillä hoitoa saisi se, jonka odotettavissa oleva hoidon jälkeinen elinaika on pidempi.

Voidaanko Suomessa priorisoida vastaavilla kriteereillä? Tulisiko tehohoidon priorisointia ohjata kriisitilanteessa lainsäädännöllä tai viranomaisen ohjeella? Tässä blogitekstissä käyn läpi, miten priorisoinnista on säädetty normaalioloissa ja poikkeustilan aikana, millä perusteilla tehohoidossa voidaan priorisoida, ja lopuksi selvennän joitakin mediassa esitettyjä hoitoon pääsyyn liittyviä huolia.

Mitä priorisointi on normaalioloissa?

Terveydenhuollossa tehdään jatkuvasti valintoja eri tavoitteiden välillä, eli priorisoidaan. Valinnat voivat johtaa esimerkiksi uuden lääkehoidon käyttöönottoon, vanhentuneesta hoitomuodosta luopumiseen tai seulontaohjelman käynnistämiseen.

Priorisointia tehdään kaikilla terveydenhuollon tasoilla. Olemme esimerkiksi panostaneet neuvolajärjestelmään ja kansalliseen rokotusohjelmaan. Lain tasolla on esimerkiksi säädetty hoitotakuusta ja terveydenhuollon palveluvalikoiman kriteereistä. Potilaan hoitoon vaikuttavia valintoja tehdään erityisesti sairaanhoitopiirien ja perusterveydenhuollon budjetoinnissa ja sisäisissä linjauksissa.

Koronaviruksen takia ollaan erityisen huolissaan tehohoidosta. Priorisointia tehdään tehohoidossa normaalioloissakin esimerkiksi, kun leikkaussali annetaan kahden potilaan sitä tarvitessa kiireellisemmän toimenpiteen tekemiseen. Tehohoidossa priorisointivalinnat perustuvat korostuneesti lääkärin ammattiosaamiseen, koska tilanteet muuttuvat nopeasti, potilas voi olla tajuton tai hoidon vaihtoehdoista ole mahdollista keskustella potilaan tai tämän omaisen kanssa.

Esimerkiksi isomman onnettomuuden sattuessa tehohoitoon voi saapua yhtä aikaa useampi hengenvaarassa oleva potilas, joiden hoitoon ei riitä käsipareja. Jos ensin hoidettaisiin kaikista huonokuntoisin potilas, lopputuloksena voisi olla kummankin potilaan kuolema. Siksi lääkäri priorisoi potilaista sen, joka todennäköisemmin pystytään pelastamaan.

Priorisoinnin oikeudelliset raamit

Lainsäädäntö antaa oikeudelliset raamit terveydenhuollon valinnoille. Perustuslain 19.3 § velvoittaa julkisen vallan turvaamaan lailla jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut. Terveydenhuollossa noudatetaan myös tarveperiaatetta, jonka mukaan potilaalla on oikeus saada terveydentilansa edellyttämää hoitoa (potilaslain 3 § 785/1992). Myös hoitotakuuseen kuuluvat hoitoon pääsyn määräajat perustuvat potilaan hoidon tarpeeseen.

Terveydenhuollon ammattilaisilla on merkittävä vastuu priorisoinnista käytännön tasolla, vaikka päätöksentekoa ohjataan lainsäädännön lisäksi muun muassa Käypä hoito -suosituksilla, yhtenäisillä hoidon perusteilla ja Palveluvalikoimaneuvoston suosituksilla. Lääkäri päättää potilaan hoidosta yhdessä potilaan kanssa. Lääkärin on toimittava koulutuksensa mukaisesti ja arvioitava hoidon hyödyt ja haitat potilaalle. Lääkärillä voi siten olla velvollisuus olla ryhtymättä johonkin toimenpiteeseen, joka aiheuttaisi enemmän kärsimystä kuin hyötyä.

Miten poikkeustilanne muuttaa priorisointia?

Priorisointia koskeva lainsäädäntö ja sen periaatteet lääkärin harkinnassa eivät juuri muutu poikkeustilanteen takia. Suurin koronaviruksen aiheuttama muutos onkin se, että valinnat ovat laajakantoisempia. Suomessa on jo tehty merkittäviä priorisointivalintoja, joilla pyritään välttämään Italian tai Espanjan kohtaamia vakavia karikkoja. Valmiuslain käyttöönotolla hallitus ja eduskunta priorisoivat kansalaisten terveyden ja oikeuden elämään monen muun tärkeän asian edelle.

Suurin osa koronaviruksen aiheuttamasta priorisoinnista tehdään tehohoidon ulkopuolella. Esimerkiksi testaamisen laajuudesta, altistuneiden jäljittämisestä sekä suojavälineiden käytöstä ja lisähankinnoista tehdään päätöksiä jatkuvasti päivittyvän tiedon valossa. Saman rahan voi käyttää vain kerran, jolloin jokaisen valinnan kohdalla myös luovutaan jostain. Näissä valinnoissa puhutaan vaihtoehtoiskustannuksista eli siitä, mitä muuta terveyttä edistävää toimintaa vastaavalla summalla voisi saada. Esimerkiksi tehohoidon kapasiteetin nostaminen sairaanhoitajia kouluttamalla voi olla vaikuttavampaa rahan käyttöä, kuin oireettomien testaaminen koronan varalta.

Terveydenhuollon kannalta laajakantoisin priorisointiratkaisu oli valmiuslain (1552/2011) 88 §:n käyttöönotto, jolla kunnat vapautettiin noudattamasta hoitotakuun määräaikoja. Epidemian hidastamainen on nyt etusijalla monen muun sairauden ennaltaehkäisyyn ja kiireettömään hoitoon nähden. Esimerkiksi kiireetön hammashoito on keskeytetty hoitohenkilökunnan suojelemiseksi ja viruksen leviämisen ehkäisemiseksi.

On tärkeää, että sairaalat valmistautuvat epidemiahuippuun ja tehohoitokapasiteetin lisäämiseen. Näillä toimilla on kuitenkin merkittäviä vaikutuksia kansalaisten terveyteen ja hoidontarpeeseen epidemian jälkeen. YLE:n mukaan sairaaloiden päivystykset ovat hiljentyneet ja potilaat ovat peruneet perusterveydenhuollon aikojaan viruksen pelossa. Joukossa voi olla potilaita, joiden hoito ei saisi viivästyä, koska odottaminen voi romahduttaa kunnon ja edellyttää kalliimpaa hoitoa. Sairaanhoitopiireissä ollaan huolissaan epidemian aikana kertyneiden jonojen purkamisesta, kun taustalla on toimenpiteiden keskeyttämisestä aiheutunut alijäämä ja kriisiytynyt kuntatalous.

Valmiuslain helpotukset hoitotakuun määräaikoihin eivät tarkoita, että tarveperiaatteesta olisi luovuttu. Hoitotakuuta koskevan soveltamisasetuksen (127/2020) 2 §:ssä täsmennetään, että hoidontarpeen arvioinnin määräajat säilyvät ja hoito on järjestettävä sairauden etenemiseen nähden kohtuullisessa ajassa. Vaikka hoidontarve ei olisi kiireellinen, potilaalla on oikeus saada tarvitsemaansa hoitoa myös koronaviruksen aikana.

Koronaviruksen ehkäisemisen vaihtoehtoiskustannuksena kohtaamme hoidon viivästymisestä johtuvat komplikaatiot ja hoitojonot. Vaikka hoitotakuun määräajoista on valmiuslain nojalla joustettu, kiireettömään hoitoon pääsyä ei pidä vaikeuttaa ilman riittäviä perusteita. Potilaita tulisi kannustaa pitämään kiinni tarpeellisista lääkärikäynneistään ja pitkäaikaisten sairauksien hoidosta.

Hoitoon pääsyä ei tulisi rajoittaa liian etupainotteisesti niissä kunnissa, joissa epidemia ei ole vielä alkanut. Muutoin terveydenhuollon ammattilaiset saattavat joutua pyörittelemään peukaloitaan samalla, kun kuntalaisten hoidontarve ei ole vähentynyt. Vastaanottoaikoja ja toimenpiteitä tulisi perua vain siltä osin, kun peruutuksilla vähennetään altistumista, suojellaan riskiryhmiä tai terveydenhuollon ammattilaisia ja vapautetaan resursseja epidemian hoitoon. Kiireettömän hammashoidon keskeyttäminen ja sairaanhoitajien kouluttaminen tehohoidon kapasiteetin lisäämiseksi ovat hyviä esimerkkejä perustellusta resurssien uudelleen ohjaamisesta.

Poikkeusolot korostavat perusoikeutta riittäviin terveydenhuollon palveluihin niiden osalta, jotka kuuluvat riskiryhmään tai ovat muutoin haavoittuvassa asemassa. Kun koulutus, kuntoutus, terapia ja muut palvelut siirtyvät verkkoon, monen vammaisen henkilön tai mielenterveyden häiriön kanssa elävän henkilön arki vaikeutuu merkittävästi.  Kun ammattilaisten aikaa vapautuu peruutusten kautta, resursseja tulisi ohjata erityisesti riskiryhmien ja haavoittuvassa asemassa olevien hoidon jatkuvuuden varmistamiseen ja tukemiseen virukselta suojautumisessa.

Etenkin lasten ja nuorten kohdalla oikea-aikainen puuttuminen voi olla merkittävä asia terveydelle koko elämän aikana ja lapsella on oikeus riittävään terveydenhuoltoon myös epidemian aikana. Siksi koulu- ja opiskeluterveydenhuollossa tulisi olla suunnitelma terveystarkastusten ja hoidon toteuttamisesta epidemian aikana.

Miten priorisoidaan, jos hengityskoneita ei riitä kaikille hoitoa tarvitseville?

Laajasta varautumisesta huolimatta epidemian huipulla voi tulla vastaan tilanteita, joissa tehohoidon paikat tai hengityskoneet eivät riitä kaikille hoitoa tarvitseville potilaille. Silloin hoitohenkilökunta joutuu toimimaan niiden resurssien varassa, jotka sillä hetkellä ovat käytettävissä.

Epidemian aikana ratkaisut tehdään samoilla perusteilla kuin tehohoidossa muutenkin, eli hoito kohdistetaan niihin potilaisiin, joilla on paremmat edellytykset hyötyä hengityskoneen käytöstä ja selvitä tehohoidosta. Lääkäri arvioi hoidon vaikuttavuutta oman ammattitaitonsa ja käytettävissä olevan lääketieteellisen näytön perusteella. Potilaan korkea ikä tai olemassa olevat sairaudet voivat vaikuttaa arvioon, mutta ne eivät suoraan määritä potilaan hoitoon pääsyä suhteessa muihin. Potilaan sosioekonominen asema, vammaisuus, sukupuoli tai etninen tausta eivät saa vaikuttaa hoitoon pääsyyn.

Saksan eettisen neuvoston antamassa suosituksessa käsitellään erikseen valintaa potilaiden välillä, kun hengityskoneen käyttö jätetään aloittamatta ja toisaalta käyttö lopetetaan hengityskoneen vapauttamiseksi toiselle potilaalle. Tatjana Hörle on käsitellyt hoitoon pääsyä potilaiden välillä myös Perustuslakiblogin saksalaisessa sisarblogissa. Olen samaa mieltä Hörlen kanssa siitä, ettei lääkärin päätöksenteon oikeudellisessa arvioinnissa tulisi tehdä eroa hengityskoneen käytön aloittamisen ja lopettamisen välillä, koska mahdollisimman monen hengen pelastamiseksi voi olla yhtä perusteltua lopettaa hengityskoneen käyttö, kuin jättää potilas laittamatta hengityskoneeseen. Lääkärillä tulee olla mahdollisuus laittaa ammattiosaamisensa perusteella hengen pelastaminen etusijalle.

Lääkäri voi myös todeta, ettei hoidosta enää ole hyötyä tai hyöty on rankan hoidon aiheuttamaan kärsimykseen nähden liian vähäistä. Tällöin tehohoito tulee lopettaa yhteisymmärryksessä potilaan ja tämän omaisten kanssa ja potilasta on hoidettava muilla käytettävissä olevilla keinoilla. Nämä potilaan edun ja ihmisarvon nimissä tehtävät päätökset tulee erottaa riittämättömän hoitokapasiteetin takia tehtävistä valinnoista.

Vaikeimmat valinnat tehtäisiin hoidosta yhtä paljon hyötyvien potilaiden välillä

Jos tehohoito kriisiytyy epidemian takia, haastavin tilanne olisi valinta kahden potilaan välillä, joilla on yhtäläiset mahdollisuudet selviytyä. Ruotsin sosiaalihallituksen ohjeessa näissä tilanteissa hoitoa tulee antaa sille potilaalle, jonka odotettavissa oleva elinaika on pidempi.

Näkemykseni on, että elinaika voisi tulla huomioiduksi silloin, kun päätetään viimeisen vapaan hengityskoneen käyttöön ottamisesta selviytymismahdollisuuksiltaan identtisten potilaan välillä. Jäljellä olevaan elinaikaan ei kuitenkaan saa sekoittaa elämänlaatuun tai tulevan elämänkaaren hyödyntämiseen liittyviä arvioita, koska ne johtaisivat esimerkiksi vammaisten henkilöiden ja mielenterveyspotilaiden syrjintään.

Ruuhkatilanteessa kaikkien laitteiden ollessa varattuna hoitoon saatetaan tuoda uusi potilas, joka voisi hyötyä muihin potilaisiin nähden yhtä paljon hengityskoneen käytöstä. Tulisiko silloin päättää hengityskoneiden jakamisesta elinajan odotteen perusteella? Vaikka uuden, selviytymismahdollisuuksiltaan muiden kanssa samalla viivalla olevan potilaan odotettavissa oleva elinikä hoidon jälkeen olisi muita pidempi, hengityskoneen käytön lopettamiselle ei olisi näissä tilanteissa riittävää syytä.

Hengityskoneiden priorisoinnissa suositellaan erillisen triage-ryhmän tai henkilön kiinnittämistä arvioimaan hengityskoneen käytön jatkamista ja lopettamista. Tällainen käytäntö vähentäisi tehohoidon valmiiksi kuormittuneiden ja eettisesti haastavia valintoja kohtaavien lääkäreiden taakkaa sekä tukisi surua lievittävää vuorovaikutusta potilaan omaisten kanssa.

Terveydenhuollossa on varauduttava siihen, että pahimman skenaarion toteutuessa ei pystytä pelastamaan joitakin potilaita, jotka normaalitilanteessa olisivat selvinneet. Näin voi käydä myös ambulanssikuljetusten kohdalla, kun potilaiden hoidon tarpeen kiireellisyyttä arvioidaan rajallisen tiedon varassa. Koska sairaankuljetuksen ja tehohoidon kapasiteettia ei pystytä lisäämään määräänsä enempää edes rahalla, koronaviruksen leviämisen hidastaminen on pidettävä epidemiaan varautumisessa prioriteettilistalla korkealla.

Pitäisikö lainsäätäjän puuttua tehohoidon priorisointiin koronaepidemian aikana?

Huoli tehohoidon vaikeista valinnoista nostaa esiin kysymyksen lainsäätäjän ja viranomaisten vastuusta priorisoinnin ohjauksessa. Pitäisikö koronaviruksen takia tehtävästä priorisoinnista säätää lailla tai antaa viranomaisen ohje? Priorisoinnin eettisistä lähtökohdista ja kriteereistä tarvitaan viimeistään epidemian jälkeen kansallista, moniäänistä dialogia, jonka perusteella kriteereistä voidaan päättää poliittisesti.

Epidemian aikana tulee keskustella priorisoinnin etiikasta ja tukea ammattilaisia vaikeiden valintojen tekemisessä, mutta erityislakia päätöksenteon kriteereistä ei näissä olosuhteissa tulisi säätää. Vaikeiden valintojen lähtökohtana tulee poikkeustilanteen aikana yhä olla lääkärin ammattitaito, etiikka ja autonomia. Lääkärin etiikkaan kuuluu potilaan ihmisarvon kunnioittaminen ja hoitopäätösten tekeminen yhteisymmärryksessä potilaan ja tämän omaisten kanssa.

Sitovat ohjeet priorisoinnin toteuttamisesta voivat käytännön tilanteissa aiheuttaa ristiriitaa lääkärin etiikan ja kiireessä laadittujen priorisointikriteerien välillä. Vääränlainen ohjaus lisäisi jo valmiiksi korostunutta hoitohenkilökunnan moraalista uupumusta.

Rajataanko vammaisia ja vanhuksia tehohoidon ulkopuolelle?

Potilaan hoidon tarve, hoidon vaikuttavuus ja tietyin edellytyksin henkilökunnan suojaaminen ovat tehohoidossa ainoita hyväksyttäviä priorisointikriteereitä. Jokaisella on oikeus yksilölliseen arvioon hoidon tarpeesta, joten tiettyyn potilasryhmään kuuluminen ei saa määrittää hoitoon pääsyä. Siten vammaisuus ei ole syy evätä tehohoitoa.

Toki on mahdollista, että tietyn sairauden arvioidaan olevan sellainen tekijä, joka vähentää tehohoidosta saatavaa hyötyä merkittävästi. Myös potilaan vamman laatu voi johtaa siihen, että hänen mahdollisuutensa selvitä ja toipua tehohoidosta ovat hoidosta aiheutuvaan kärsimykseen nähden liian huonot. Sairauden vaikutus hoidon vaikuttavuuteen tulee aina arvioida yksilöllisesti, eikä esimerkiksi viranomaisen ohjeella voida rajata tietyn potilasryhmän hoitoon pääsyä.

Julkisuudessa on myös esitetty huolia kuntien käynnistämistä vanhusten hoitosuunnitelmien ja hoidon rajausten päivittämisistä hoitokodeissa. Priorisointikeskustelusta pitää erottaa tilanteet, joissa tehohoito tulisi rajata pois inhimillisistä syistä koronasta riippumatta.

Elämän loppuvaiheessa esimerkiksi pitkälle edenneen muistisairauden tai erittäin huonokuntoisen ihmisen kohdalla on mahdollista, että influenssa, aivoverenvuoto tai muu sairaus voi johtaa kuolemaan. Tällöin tulee arvioida, olisiko hoidon aiheuttama kärsimys siitä saatavaan hyötyyn nähden kohtuutonta.

Lääkärin tulee tehdä hoidon rajaukset yhteisymmärryksessä potilaan tai tämän ollessa kyvytön päättämään omasta hoidostaan tämän omaisen tai edunvalvojan kanssa. Potilaan oikeuksien kannalta keskeisenä ongelmana on pidetty resurssien puutetta saattohoidossa sekä vanhusta hoitavien ammattilaisten tietoisuuden puute potilaan toiveista tai hoidon rajauksista. Hoitosuunnitelman pitäminen ajan tasalla ja tehohoidon rajaaminen pois jo ennalta voi siten edistää potilaan etua ja ihmisarvon toteutumista.

Hoidon rajaukset tarkoittavat, ettei liian huonokuntoisia potilaita viedä tehohoitoon. Tällainen käytäntö säästää terveydenhuollon resursseja ja vähentää turhia käyntejä. Itsessään se ei ole sellaista priorisointia, johon ulkomailla ollaan tehohoidon rajallisen kapasiteetin takia jouduttu ryhtymään. Koronaepidemian aikaan tulee kiinnittää huomiota siihen, että hoidon rajaukset tehdään samoin perustein kuin normaalioloissa.

Lopuksi

Kuten Perustuslakiblogissa on jo todettu, epidemian aikana koronaviruksen hoidon ja ehkäisyn rinnalla resursseja tulee ohjata erityisesti haavoittuvimmassa asemassa olevien henkilöiden, kuten riskiryhmään kuuluvien, vammaisten, lasten, vanhusten sekä mielenterveyspotilaiden terveyttä, toimintakykyä ja hyvinvointia tukeviin palveluihin.

Sairaanhoitopiirien valmistautumista epidemiahuippuun on tuettava osoittamalla riittävät resurssit tehohoidon kapasiteetin lisäämiseksi ja suojavarusteiden hankkimiseksi. Kunnilla on velvollisuus osoittaa terveydenhuoltoon riittävät voimavarat ja väestön tarvetta vastaava henkilöstön rakenne (terveydenhuoltolaki 4 § 1326/2010). Vaikka koronavirusta ei voitu budjetteja laatiessa ennakoida, väestön hoidon tarpeen ennusteita on päivitettävä uuden tiedon valossa ja rahoitus on tuotava valtion tuella tarvetta vastaavalle tasolle.

Normaalioloihin palaamista koskevissa suunnitelmissa on myös pidettävä mielessä, ettei laki salli riittävien terveydenhuollon palvelujen rapauttamista vain resurssien puutteen takia. Hallituksen tulee tukea oikeudenmukaista priorisointia tekemällä kaikkensa terveydenhuollon riittävän rahoituksen takaamiseksi epidemian aikana ja sen jälkeen.

Lääkärit tekevät kentällä haastavimmat yksilötason valinnat, mutta suurin vastuu priorisoinnista on politiikan huipulla. Järjestelmän tasolla priorisoinnilla ehkäistään tehohoidon kriisiytymistä ja pyritään varmistamaan, ettei tehohoidon ammattilaisten tarvitse ryhtyä yllä kuvailtuihin eettisesti haastavimpiin valintoihin yksittäisten potilaiden välillä.

 

Kaisa-Maria Kimmel
terveysoikeuden väitöskirjatutkija
Lapin yliopisto

Vastaa

Täytä tietosi alle tai klikkaa kuvaketta kirjautuaksesi sisään:

WordPress.com-logo

Olet kommentoimassa WordPress.com -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Google photo

Olet kommentoimassa Google -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Twitter-kuva

Olet kommentoimassa Twitter -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Facebook-kuva

Olet kommentoimassa Facebook -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Muodostetaan yhteyttä palveluun %s